Krankenkasse muss bei genehmigter Brustoperation auch Folge-OP zahlen

Tipp des Monats

Weg zum Supermarkt ist im Home-Office nicht unfallversichert

April 2024

Würzburg/Berlin (DAV). Wege zur Nahrungsaufnahme im Home-Office fallen nicht unter den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Über eine entsprechende Entscheidung des Sozialgerichts Würzburg vom 27. März 2023 (AZ: S 5 U 6/23) informiert das Rechtsportal „anwaltauskunft.de“.

Der Kläger arbeitete von zu Hause aus und fuhr mit dem Fahrrad zu einem Supermarkt, um Lebensmittel für ein Mittagessen zu besorgen. Dabei stürzte er und zog sich unter anderem einen Schlüsselbein- und Rippenserienbruch zu.

Die Berufsgenossenschaft lehnte es ab, den Unfall als Arbeitsunfall anzuerkennen. Sie argumentierte, dass Wege zur Nahrungsaufnahme außerhalb der eigenen Wohnung nicht unter den Schutz der Wegeunfallversicherung fallen.

Das Sozialgericht bestätigte diese Auffassung und wies die Klage ab. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist eine Verrichtung dann als Arbeitsunfall anzusehen, wenn sie in ursächlichem Zusammenhang mit einer versicherten Tätigkeit steht, und der Arbeitnehmer dabei einen Schaden erleidet.

Im vorliegenden Fall habe die Verrichtung - die Nahrungsaufnahme - nicht in ursächlichem Zusammenhang mit seiner versicherten Tätigkeit als Arbeitnehmer gestanden. Die Nahrungsaufnahme sei eine private Angelegenheit, die nicht durch die betriebliche Tätigkeit veranlasst gewesen sei. Der Kläger sei auch nicht im Rahmen seiner versicherten Tätigkeit unterwegs gewesen. Er befand sich in seiner Wohnung und nicht auf dem Weg zur Arbeit oder von der Arbeit nach Hause.

Daran ändere auch die Neuregelung im Sozialrecht zum Home-Office nichts. Nach dieser Neuregelung seien auch Wege in der eigenen Wohnung versichert, wenn sie mit der versicherten Tätigkeit zusammenhingen. Diese Neuregelung gelte nur für Wege im eigenen Haushalt zur Nahrungsaufnahme. Ein solcher Fall liege hier aber nicht vor.

Urteile

Gurtpflicht und Handyverbot auch bei kurzem Stopp

Berlin. Auch bei einem kurzen Stopp vor einer roten Ampel darf der Autofahrer seinen Gurt nicht öffnen und sein Mobiltelefon nicht benutzen. Dies geht aus einem Beschluss des Oberlandesgerichts Celle vom 24. November 2005 (Az.: 211 Ss 111/05) hervor.

Krankenkasse muss bei genehmigter Brustoperation auch Folge-OP zahlen

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Celle/Berlin (DAV). Nach der Bewilligung einer Brustoperation muss die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) auch die notwendige Folge-OP tragen. Auch dann, wenn die Brustanpassung mittels Eigenfett (Lipofilling) und nicht mittels eines Implantates erfolgte. Die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) informiert über eine Entscheidung des Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen vom 11. Oktober 2021 (AZ: L 4 KR 417/20).

Die 33-jährige Frau hatte eine einseitige Fehlbildung der Brust. Zur Korrektur der Asymmetrie wurde 2017 eine Transplantation von Eigenfett aus Unterbau und Flanken vorgenommen. Die OP war vorher von der GKV genehmigt worden, die sie auch bezahlte. Ein halbes Jahr später zeigte sich, dass der Seitenunterschied noch nicht vollständig beseitigt war. Eine erneute Korrektur der Brust lehnte die Krankenkasse aber ab. Sie habe ursprünglich nur einer Korrektur mittels eines Implantates zugestimmt. Auch sei die verbleibende Asymmetrie nur geringfügig und stelle keine Entstellung mehr dar. Eine Folge-OP sei daher medizinisch nicht notwendig. Mit Hilfe eines Push-Up-BHs könne eine „Kompensation“ erfolgen.

Die Frau hielt dem entgegen, dass die Ärzte ihr wegen des jungen Alters zu einem Lipofilling geraten hätten. Bei diesem Verfahren sei es normal, dass weiteres Eigenfett in einer zweiten OP transplantiert werden müsse, da ein Teil resorbiert werde.

Die Frau bekommt beim Landessozialgericht Recht. Die Krankenkasse muss auch die Kosten für die Folge-OP übernehmen. Die einseitige Fehlbildung der Brust sei eine Krankheit und behandlungsbedürftig, entschieden die Richter. Hierfür bestehe eine Leistungspflicht der GKV, die sich auch auf eine notwendige Folge-OP erstrecke. Die Brustrekonstruktion sei auch nach der ersten OP noch nicht vollständig abgeschlossen. Es falle in die Kompetenz der Ärzte, ob eine Nachkorrektur erforderlich sei. Die Krankenkasse muss die Kosten auch übernehmen, obwohl kein Silikonimplantat eigesetzt wurde. Die Konkretisierung der Behandlung obliege nicht der GKV, sondern den behandelnden Ärzten.

Informationen: www.dav-medizinrecht.de