Zahnfehlstellung keine Anomalie – Versicherungsklausel unzulässig

Frankfurt/Berlin (DAV). Fragen einer Krankenversicherung bei Vertragsabschluss, die eine Wertung des Versicherungsnehmers voraussetzen, sind grundsätzlich unzulässig. Sie können deshalb auch keine Anzeigepflicht begründen. Fragt die Krankenversicherung bei Vertragsabschluss einer privaten Krankheitskostenversicherung nach bestehenden „Anomalien“ in Bezug auf Zahnfehlstellungen, ist dies zu unklar. Sie darf daher die Kostenübernahme für kieferorthopädische Behandlungen nicht verweigern. Dies ergibt sich aus einer Entscheidung des Oberlandesgerichts Frankfurt vom 24. März 2021 (AZ: 7 U 44/20), wie die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitteilt.

In dem Fall ging es um die Erstattung von Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung der Tochter des Klägers. Im März 2017 schloss der Kläger eine private Krankheitskosten- und Pflegeversicherung. Seine neunjährige Tochter versicherte er mit. Dabei musste er mehrere Fragen beantworten. Er beantwortete folgende Frage mit „nein“: „Bestehen/bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (auch Implantate (zum Beispiel Brustimplantate) und/oder Unfallfolgen...), die nicht ärztlich ...behandelt wurden?“

Seit 2011 befand sich seine Tochter in regelmäßiger zahnärztlicher Kontrolle. Sie hatte einen Engstand der Backenzähne. Bei einem Unfall im Sommer 2017 brach sich die Tochter einen Zahn ab. Im Zusammenhang mit dieser Behandlung wurde die Indikation für eine kieferorthopädische Behandlung gestellt; im Heilbehandlungs- und Kostenplan der Kieferorthopädin vom November 2017 heißt es u.a. „Platzmangel im UK (Unterkiefer), Scherenbiss Zahn 24, diverse Rotationen und Kippungen“.

Die Versicherung wollte die Behandlungskosten nicht übernehmen. Der Kläger hätte den Engstand der Backenzähne seiner Tochter als „Anomalie“ angeben müssen. Das Unternehmen hätte den Vertrag sonst nicht ohne Einschränkungen abgeschlossen. Der Kläger meinte, er habe erstmals im Sommer 2017 von der Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Behandlung gewusst. Auf eine solche habe zuvor nichts hingedeutet, insbesondere auch nicht der Engstand der Backenzähne.

Das Landgericht hatte die Klage auf Erstattung von Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung noch abgewiesen. Beim Oberlandesgericht hatte der Kläger Erfolg. Es verurteilt die Krankenversicherung zur Übernahme der kiefernorthopädischen Aufwendung. Sie könne sich nicht auf einen Risikoausschlusses für die Behandlung von Zahnfehlstellungen/Anomalien berufen. Der Kläger habe keine Anzeigepflichten verletzt. Soweit bei seiner Tochter ein Engstand der Backenzähne vorgelegen habe, sei dies nicht anzeigepflichtig gewesen. Es handele sich nicht um eine „Krankheit“. „Krankheit“ im versicherungsvertraglichen Sinne sei „ein anormaler Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt“, so das Gericht.

In Hinblick auf eine mögliche „Anomalie“ sei die Frage in dem Antragsformular zu unklar formuliert gewesen. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer sei nicht erkennbar, was unter einer Anomalie im Zahnbereich zu verstehen ist. Darunter würde man eher eine Missbildung oder eine Behinderung verstehen und keine Zahn- und Kieferfehlstellung. Dafür spreche auch der Klammerzusatz, der auf Implantate verwies. Fragen, die eine Wertung des Versicherungsnehmers voraussetzten, seien grundsätzlich unzulässig. Sie könnten deshalb auch keine Anzeigepflicht begründen.

Informationen: www.dav-medizinrecht.de

Strafe wegen überschrittener Fahrleistung in der Kaskoversicherung?

Koblenz/Berlin (DAV). Viele Kaskoversicherungen beziehen sich in ihren Verträgen auf die jährliche Fahrleistung. Dieser ist dann Maßstab für die Versicherungsprämie. In den Allgemeinen Bedingungen für die KFZ-Versicherung (AKB) sind Vertragsstrafen vorgesehen. Eine solche Strafe kann aber nur dann verlangt werden, wenn ein Versicherungsnehmer die vereinbarte maximale Fahrleistung pro Jahr überschreitet und dies vorsätzlich nicht anzeigt. Dies folgt einer Entscheidung des Landgerichts Koblenz vom 1. September 2021 (AZ: 16 S 2/21), wie die Arbeitsgemeinschaft Verkehrsrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitteilt.

Der Beklagte versicherte sein Kfz bei der Klägerin im Rahmen einer Kaskoversicherung. Im Vertrag war als maximale Fahrleistung 15.000 km pro Jahr vereinbart. Im Rahmen einer Unfallregulierung fiel der Versicherung auf, dass diese Jahresfahrleistung durch überschritten worden war. Die Klägerin verlangte daraufhin auf Grundlage ihrer Allgemeinen Geschäftsbedingungen für die KFZ-Versicherung von dem Beklagten eine Vertragsstrafe von 500,00 Euro. Da er nicht zahlte, klagte die Versicherung.

Die Versicherung scheiterte mit ihrer Klage. Das Gericht hielt die Allgemeinen Geschäftsbedingungen hinsichtlich der Regelung für die Vertragsstrafen für unwirksam. Die Vertragsstrafe benachteilige den Versicherungsnehmer unangemessen. Die Höhe der Vertragsstrafe sei im Verhältnis zum Verstoß und zu seinen Folgen unverhältnismäßig.

Zwar war dem Gericht klar, dass Maßstab für die Versicherungsprämien auch die Fahrleistung ist. Auch führe eine Erhöhung der Fahrleistung zu einer neuen Berechnung der Prämien. Daher könne die Nichtanzeige grundsätzlich sanktioniert werden. Ansonsten wäre es jedem Versicherungsnehmer risikolos möglich, unangemessen niedrige Jahreskilometerangaben zu machen, um eine möglichst niedrige Versicherungsprämie zu zahlen. Allerdings sehe die Geschäftsbedingungen hier eine Vertragsstrafe auch ohne Vorsatz vor. Bei einem vorsätzlichen Verstoß hätte das Gericht diese Vertragsstrafe von 500 Euro auch gebilligt.

In diesem Fall sollte es die Vertragsstrafe aber bereits bei einfach fahrlässigem Verhalten geben. Dementsprechend wäre sie bereits fällig, wenn man die Jahresfahrleistung um nur einem Kilometer und einem deshalb zu niedrig angesetzten Beitrag von 0,01 Euro. Bei einem einfach fahrlässigen Verstoß stehe diese Höhe der Vertragsstrafe jedoch außer Verhältnis zu dessen Folgen. Der Betroffene musste demnach keine Vertragsstrafe mehr zahlen. 

Information: www.verkehrsrecht.de

Kann sich auch Reparaturwerkstatt auf Werkstattrisiko berufen?

Stuttgart/Berlin (DAV). Das so genannte Werkstattrisiko soll Geschädigte schützen. Demnach sind auch Kosten zu erstatten, die zwar objektiv nicht erforderlich waren, die der Geschädigte jedoch weder erkennen noch beeinflussen konnte. Er soll nicht auf einem Schaden sitzen bleiben. Tritt er jedoch seine Forderung gegen die gegnerische Versicherung an die Reparaturwerkstatt ab, kann sich die Werkstatt als Fachbetrieb nicht auf das Werkstattrisiko berufen. Dies folgt einer Entscheidung des Landgerichts Stuttgart vom 25. Mai 2022 (AZ: 13 S 33/22).

Nach Informationen der Arbeitsgemeinschaft Verkehrsrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) wird diese Frage von dem Landgericht unterschiedlich entschieden. So konnte sich auch eine Reparaturwerkstatt auf das Werkstatt- und Prognoserisiko berufen, da sich mit der Abtretung eines Anspruchs dessen Inhalt nicht ändere. (Landgericht Bremen, 22, Dezember 2021; AZ: 4 S 187/21).

In dem in Stuttgart entschiedenen Fall war die volle Haftung der gegnerischen Haftpflichtversicherung nach einem Unfall eindeutig. Die Geschädigte holte ein Sachverständigengutachten ein und beauftragte die Werkstatt mit der Reparatur des Fahrzeugs. Das Unfallopfer trat die Forderung gegen die Haftpflichtversicherung in Bezug auf die Reparaturkosten an die Werkstatt ab. Die Werkstatt stellte gut 5000 € in Rechnung. Die Versicherung erstattete die Kosten bis auf die Position „Arbeitsplatzwechsel“ in Höhe von 227,31 € brutto. Diesen Betrag klagte die Werkstatt ein.

Jedoch ohne Erfolg. Das so genannte Werkstattrisiko gelte grundsätzlich nur für die Geschädigten selbst. Wenn Geschädigte ein Gutachten einholen und eine Werkstatt beauftragen, geht das so genannte Werkstatt- und Prognoserisiko zulasten des Schädigers. Demnach seien auch solche Kosten erstattungsfähig, die objektiv nicht erforderlich waren, aber der Geschädigte sie nicht erkennen oder beeinflussen konnte. Diesen Schutz eines Unfallopfers vor überhöhten oder nicht erforderlichen Kosten benötige die Werkstatt als Fachfirma aber nicht. Dies gelte selbst dann, wenn im Rahmen der Abtretung vereinbart worden war, dass nicht erstattete Kosten der Geschädigte selbst tragen muss. Diese könne er dann wiederum als Werkstattrisiko vom gegnerischen Haftpflichtversicherer verlangen.

Information: www.verkehrsrecht.de